消化科 北医三院北方院区 5月20日 内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP) ERCP是消化内镜领域中具有里程碑意义的内镜技术。自问世以来,这项技术经历了自诊断疾病向治疗疾病、自胆道疾病治疗向胰腺疾病治疗、自追求技术成功率向预防术后并发症,自微创治疗解决临床问题向尽可能恢复胆胰生理功能等治疗理念的转变。 ERCP下胆管结石治疗中,为了能够顺利的把大结石从胆管中取出来,必须切开胆管开口附近具有“门卫”作用的乳头括约肌。这势必造成乳头括约肌的损伤,失去其能按照生理需求收缩/舒张,调控胆汁流出的功能。进一步引起急性胆管炎,反复的胆管结石复发、胆管狭窄等一系列的并发症和后续问题。 内镜下乳头成型术,能够在保证胆汁流出通畅的前提下,利用内镜技术,用“夹子”对切开的乳头括约肌进行“缝合”,使“门卫”恢复其正常的功能。 01十二指肠乳头成型术 北京大学第三医院北方院区执行院长黄永辉教授在国内外首次提出应用内镜下乳头成型术在治疗疾病的同时,尽可能保护和恢复胆胰系统的生理功能。过去ERCP切开括约肌取石已经成为常规治疗方法,但术后由于肠胆反流导致结石反复发作,反复ERCP取石。黄永辉教授首次提出的内镜下修复乳头括约肌的方法,颠覆了传统ERCP取石后针对Oddi括约肌功能和结构的破坏束手无策的局面,创新性的应用最新的可开合及旋转的和谐夹,对刚刚切开的Oddi括约肌行内镜下夹闭缝合术。可加速乳头愈合,保留括约肌压力,修复乳头的抗反流屏障功能,减少近期并发症的发生率,且不影响取石的成功率。此项技术不仅可以修复括约肌,而且通过夹闭切开的括约肌,也可预防术后出血的并发症。此项技术的大力推广和应用必定会为广大胆管结石患者带来福音。 02此项技术适合那些患者? 胆管结石,需进行ERCP取石的患者 03患者有哪些获益 1.显著降低ERCP胆管取石术后复发性胆管结石、胆管炎的风险。 2.降低术后胰腺炎、术后出血等并发症风险。 3.由于降低复发性胆管结石发生率,减少了ERCP操作次数,减轻患者痛苦、节约时间,最大程度的保护患者的经济和健康利益。
6月11日至7月28日,经过一个多月的努力,消化科与心脏外科等科室联合,成功治疗一例主动脉重度狭窄合并早期贲门癌的患者。 患者乌先生在内蒙古当地常规胃镜体检时发现贲门部黏膜粗糙不平,病理活检提示为重度异型增生。6月11日,患者慕名来到我院就诊消化科黄永辉教授,并于当天被收入院,拟接受全麻下早期癌内镜黏膜下剥离术(ESD)。 但在术前检查时却发现,患者患有重度主动脉瓣狭窄,这种情况行全身麻醉发生猝死的风险极高,需进行主动脉瓣换瓣手术后方可进行ESD治疗。但此方案带来了新的问题,患者换瓣术后必须进行抗凝治疗,抗凝又会给ESD手术增加出血甚至是致命性大出血的风险,再加上患者的病变部位在贲门部,此部位血供丰富,极其容易出血。另一方面,患者的早期贲门癌不适宜再继续等待观察,必须尽快进行内镜治疗。此时,患者的治疗方案和治疗时机的把握至关重要,只要一步走错就会导致不可挽回的严重后果。 消化科黄永辉教授、心脏外科张喆主任医师和麻醉科同事联合会诊,最终决定主动脉瓣换瓣手术以及贲门早期癌ESD手术同时在手术室进行,并为患者制定了充分完善的治疗方案。 充分完善术前准备后,6月28日,张喆医生先为患者进行换瓣手术,同时消化科将ESD全套设备和器械搬运至手术室,换瓣成功后,再由黄永辉医生为患者进行贲门早期癌大面积ESD手术治疗。因患者换瓣术后须立即进行抗凝治疗,为了防止抗凝导致ESD创面出血,张喆医生提出术后可将ESD创面应用生物胶进行覆盖。手术过程中患者一度出现创面明显出血的情况,但黄永辉教授准确止血,病变完整切除后给予生物胶覆盖,整个手术过程顺利。 术后患者在ICU和消化科逐步康复,并于7月28日康复出院。 患者一期联合手术解决两处严重均为危及生命的病情,充分体现了我院多学科联合综合治疗水平。
2020年医疗技术创新奖一等奖 技术名称:ERCP技术拓展的新探索——内镜下乳头成型术 项目负责人:黄永辉(后排左六) 团队成员:常虹、闫秀娥、姚炜、王迎春、张耀朋从1名患者的治疗经历谈起 小车虽然只有40岁,却是医院消化科的“常客”了。几年前,因为急性的高烧(39.5度)、腹痛、眼睛和皮肤发黄,尿色加深,大便颜色变浅,小车被紧急送到了医院,经过抽血、CT、MRCP等一系列详细的检查,最后发现是胆管内的小石头(胆管结石)在作怪。胆管结石堵塞胆道,使胆汁流出不通畅,引起了“急性胆管炎”。医生迅速给他做了ERCP胆管结石取石手术,之后体温很快恢复了正常,腹痛消失,皮肤、大便、小便的颜色也变得正常。小车顺利出院回家。 本以为手术之后可以高枕无忧,没想到距手术仅1年的时间,小车再次经历了同样的一幕,又出现了高热、腹痛、皮肤发黄,检查后仍然提示“胆管结石,急性胆管炎”,进行了第二次ERCP取石手术。 在此之后,3年的时间里,他又反复发作了3次。直到他来到了北京大学第三医院,求助于消化内科内镜治疗领域的知名专家,全国消化内镜协会常务委员黄永辉教授。黄教授考虑到以往的反复ERCP取石,对乳头括约肌结构和功能的破坏是造成小车反复胆管结石发作的“罪魁祸首”,为小车制定了新的治疗方案。即在ERCP取石的基础上,同时进行了“内镜下乳头成型术”,“缝合”了扩张的十二指肠乳头。 术后至今已经3年过去了,小车未再出现类似的情况,恢复了平静的生活。技术内容 ERCP下胆管结石治疗中,为了能够顺利的把大结石从胆管中取出来,必须切开胆管开口附近具有“门卫”作用的乳头括约肌。这势必造成乳头括约肌的损伤,失去其能按照生理需求收缩/舒张,调控胆汁流出的功能。进一步引起急性胆管炎,反复的胆管结石复发、胆管狭窄等一系列的并发症和后续问题。 内镜下乳头成型术,能够在保证胆汁流出通畅的前提下,利用内镜技术,用“夹子”对切开的乳头括约肌进行“缝合”,使“门卫”恢复其正常的功能。此项技术适合哪些患者? 胆管结石,需进行ERCP取石的患者。 显著降低ERCP胆管取石术后复发性胆管结石、胆管炎的风险。 降低术后胰腺炎、术后出血等并发症风险。 由于降低复发性胆管结石发生率,减少了ERCP操作次数,减轻患者痛苦、节约时间,最大程度的保护患者的经济和健康利益。
【北京大学第三医院2016技术创新一等奖】经口直接胆道镜激光碎石治疗巨大胆管结石项目负责人:消化科 黄永辉参与成员:消化科 常虹、姚炜、李柯、张耀鹏、闫秀娥我们常说,医学是有局限性的,但追求科学进步的脚步却永不停歇。2016年,北医三院又有一批新的医疗技术,经过严格的审批和长期观察,转为常规技术普及应用。新技术带来新的希望,让我们来看看这些技术都有哪些吧~从1名患者的救治经历谈起...李奶奶已经86了,是位高龄而快乐的老人。但近几年,有个健康问题一直困扰着她——胆结石。李奶奶患胆结石有年头了,但是因为有冠心病心脏支架,高血压,脑血栓等基础病太多,手术治疗风险太大就一直没处理。结石越来越大,不断卡在胆总管里,堵住胆汁不能顺畅流出,造成李奶奶反复出现腹痛高烧呕吐,厉害的时候还出现过休克。怎么办?通常情况下,小的胆管结石通过内镜取出已成为共识,但李奶奶的石头已经养成了将近3cm的大“鹅卵石”,比她自己的胆管都大,很难处理。北医三院消化科的一项新技术为她解决了这个难题!到底怎么解决呢?这就是先“爆破”,再取出。先将十二指肠乳头胆管开口扩张后,再将细细的鼻胃镜经口送到十二指肠,经十二指肠乳头进入胆总管,清晰的看到巨大结石后,直视下用激光进行碎石治疗,大大的结石瞬间土崩瓦解,随后顺利取石。李奶奶再也不用担心这个定时炸弹了。虽然有那么多的基础病,术后3天就顺利出院了。技术内容ERCP已经成为胆总管结石首选治疗方式,但直径1.5 cm 以上的巨大胆总管结石取石仍比较困难。传统的ERCP取胆管巨大结石手段主要包括内镜下乳头球囊扩张术以及机械碎石术等,但往往存在着比较严重的手术并发症或手术失败。盲目地强行取石容易并发症发生率升高:医源性损伤;术后胰腺炎、出血、穿孔,十二指肠液胆管内反流导致复发胆管结石胆管炎等。北医三院消化内科创新性地应用普通一次性细口径圈套器固定超细胃镜弯曲部,可以使超细胃镜直接进入胆管腔内进行观察。简单来说就是利用一个我们发明的圈套器的牵拉,使普通的超细胃镜能够进入胆管内,成为了经口的胆道镜。与传统治疗方法的区别?以往进行胆道内直视碎石治疗,主要通过子母镜、spyglass系统,其局限性是:所需设备较多,操作较复杂,费用成本较高 ;子母镜、光导纤维易损坏,手术成本也较高;spyglass观察欠清晰。本项技术创新点:弯曲部牵引经口直接胆道镜;不需要复杂的辅助装置,无需注水观察;不需要在胆道内预留导丝或锚定球囊,减少胆道损伤风险;可以反复进出胆道,亦可进行胰管探查;大部分患者可以进镜至胆总管的上1/3处,可以处理包括肝门部在内的病变;高分辨率的内镜图像+NBI/FICE;2mm的工作通道,可以进行各种治疗操作;使用普通内镜,单个操作者。此项技术适合哪些患者?该技术适用于诊断为以下情况:不明原因的胆管狭窄;胆管充盈缺损、肿瘤;不明原因胆道出血;探查残余结石。适用于胆道巨大结石的碎石取石;肿瘤切除;肿瘤消融治疗。本项目通过应用圈套器或新型辅助装置辅助超细鼻胃镜实施经口直接胆道镜(peroral direct cholangioscopy, PDCS)用于胆道巨大结石的治疗,并可用于胆道及胰管的探查。建立了最安全可行的超细胃镜实施PDCS操作方法和流程;这项技术为北医三院独创,具有国际领先水平;比较以往治疗方式降低医疗成本,降低并发症发生率,可以保证医疗安全,缩短平均住院日,降低手术费用。能够快速有效地解除患者痛苦,提高生活质量。
近期北京大学第三医院消化科黄永辉教授率领的ERCP团队为一例Whipple术后远期合并胰肠吻合口狭窄,并伴发复发性胰腺炎的患者成功进行了内镜下治疗。患者张女士,今年36岁,6年前因胰头实性假乳头状瘤行Whipple手术,一年前开始出现反复左上腹胀痛不适,伴恶心,呕吐,每次就诊时查血淀粉酶均明显升高,按急性胰腺炎保守治疗后症状好转。入院后考虑患者Whipple术后,急性胰腺炎反复发作,影像学提示胰管全程增宽,因此考虑胰空肠吻合口狭窄可能。与患者及家属充分沟通后,行全麻下ERCP术,术中发现在胰肠吻合口部位,局部呈完全闭塞状态,可见白色瘢痕形成,多次反复尝试胰管插管后成功,注射造影剂发现残余主胰管全程轻至中度扩张,之后将瘢痕行小切开,并置入胰管塑料支架。术后患者逐渐恢复饮食,顺利出院,目前随访未再发作急性胰腺炎。 Whipple术后并发远期胰肠吻合口狭窄的发生罕见,世界范围内文献累计个例报道不足百例,此例患者在术后5年出现胰肠吻合口狭窄,并伴发复发性胰腺炎,实属罕见。此例患者手术难度非常大,原因在于Whipple术后解剖结构改变,肠袢迂曲,内镜下找到胰肠吻合口非常困难,需要内镜医师互相配合,结合娴熟内镜操作手法,仔细耐心寻腔进镜方可成功。第二个难度大的原因在于内镜下在胰肠吻合口完全闭塞的状态下,胰管插管非常困难,此例患者经过反复尝试后胰管插管成功。第三处在于找到胰肠吻合口插管成功后的内镜下治疗。在瘢痕形成且几乎闭塞的吻合口上用针形刀做内镜下切开,极易穿孔,但此例患者不仅成功切开,且成功放置胰管支架引流胰液。术后患者很快恢复饮食,出院随访生活质量明显改善。据了解,此类患者在国内行ERCP尚无成功先例。 近年来消化科黄永辉教授率领的ERCP团队在高难度ERCP方面已取得了优越成果。尤其是BillrothII式胃大部切除术后,Whipple术后,Roux-en-Y吻合术后等复杂外科术后的患者,一旦合并胆管结石、急性胆管炎、反复发作急性胰腺炎等胆胰系统疾病时,治疗非常棘手。再次手术风险很大,保守治疗效果不佳,消化科ERCP团队开展了用结肠镜、单气囊或双气囊小肠镜进行复杂外科术后ERCP微创治疗,目前已开展了上百例,治疗效果好,患者创伤小,此项技术的另一优势在于可以反复进行,免去患者多次手术的痛苦。取得的成果已发表SCI文章2篇,国际及国内会议壁报2篇,并多次在国内内镜学术会议受邀做大会报告,得到了国内外同行的高度认可和关注。
作者:黄永辉 来自:院刊 时间:2015-1-8文章点击率:8 栏目点击率:111948 近日,消化科成功为一位86岁高龄胆总管难取性结石患者实施超细胃镜经口胆管激光碎石术。 患者李奶奶,30余年前因剧烈腹痛伴高热发现胆总管及胆囊多发结石,诊断为急性胆管炎,胆管结石,胆囊结石,保守治疗好转,此后每年发作1-2次,均在当地医院保守治疗。一年多前再次发作急性胆管炎,到我院消化科就诊,实施了ERCP取出胆管内大量结石,仍有较大结石难以取净,置入胆管支架,外科考虑患者高龄,手术风险大,建议继续保守治疗。此后,患者仍间断发作胆管炎。12月20日再次住院,ERCP显示胆总管明显增宽2.5cm,取出胆总管内大量结石,仍有较大结石2.2cm不能取出。 黄永辉主任医师与患者及家属充分沟通后,于12月25日,创新性地为该例患者成功实施了超细胃镜经口胆管激光碎石术,将结石粉碎为泥沙状,全部取净,碎石时间5分钟,操作总时间40分钟。术后患者无胆道出血、胆瘘及胆管狭窄等并发症,鼻胆管造影未见残余结石,病情平稳出院。 超细胃镜经口胆管探查首先进行ERCP,完成胆管插管,应用CRE扩张球囊行乳头括约肌成形术,再更换超细胃镜(直径5.9mm)进入胆总管内,可以直视观察胆管腔内病变,进行靶向活检或进行治疗。消化科已完成1例肝内胆管腺瘤活检,1例胆管损伤置入金属覆膜支架取出术后胆管探查。 超细胃镜经口胆管激光碎石术首先将激光光纤通过鼻胃镜置入胆总管,末端与结石表面接触,然后发射激光,结石表面的水被汽化形成空泡,将能量传至结石,引起结石碎裂,对周围组织无损伤。 目前,消化科已完成2例超细胃镜胆管内激光碎石术。此项新技术比腹腔镜或开腹手术取石创伤小,术后并发症少,术后恢复快,是难取性胆管结石的一种安全有效的内镜治疗方法。 胆总管内巨大结石(2.2cm) 激光碎石后 肝内胆管内腺瘤
作者:黄永辉 来自:院刊 时间:2015-1-8文章点击率:8 栏目点击率:111941 近日,消化科成功对两位Heller手术失败的贲门失弛缓症患者实施通过经口内镜下肌切开术(POEM)术。 其中一位患者支女士,吞咽困难18年,11年前外院明确诊断为贲门失迟缓症,进行了贲门食管肌层切开术(Heller),术后吞咽困难无明显缓解。7年前于外院再次行Heller术,术后仍感吞咽困难。后又行气囊扩张术,症状改善不明显。因进食后反流、胸骨后疼痛,体重下降利害,于2014年10月入住我院消化科,胃镜检查发现食管下段异型增生病变。消化科黄永辉副主任于10月29日,成功为患者实施POEM术,患者术后无出血、穿孔等并发症,进食后吞咽困难显著改善,病情平稳出院。 贲门失迟缓症是一种原因不明、较少见的食管动力障碍性疾病,指吞咽后食管体部无蠕动、胃食管连接处(贲门)括约肌弛缓不良,主要症状为吞咽困难、反食、呕吐,烧心、胸痛及体重下降,反流物误吸还可引起呼吸道症状,严重影响患者的生活质量。食管黏膜长期留食物的刺激,可发生炎症、溃疡,甚至癌变,因此需要及时有效地治疗。 目前治疗目标是以缓解症状为主,包括肌松药药物治疗,内镜下注射肉毒杆菌毒素、探条及气囊扩张术、支架置入术,以及胸外科贲门食管肌层切开术Heller手术。2010 年,国外首次报道了POEM治疗贲门失弛缓症患者,即内镜下切开食管黏膜层,分离黏膜下层,建立黏膜下隧道,切开环形肌使贲门括约肌松弛达到缓解症状目的。消化科自2012年开展POEM术,目前已对50多例贲门失迟缓症患者实施POEM术,临床短期疗效满意。Heller术后患者食管黏膜下层严重纤维化粘连,使POEM术操作困难,容易出现穿孔等并发症。 术前(食管中下段管腔明显扩张,贲门呈鸟嘴样狭窄) POEM术后(贲门开放良好)
北医三院2012年医疗技术创新一等奖:黄永辉(消化科)项目负责人:消化科黄永辉主任医师 项目组主要成员:黄雪彪 常虹 姚炜 李柯 为解决消化道复杂手术后胰胆疾病的诊治问题,消化科应用气囊辅助内镜技术,对近两年慕名来我院诊治的复杂消化道手术(如胆肠吻合术,WHIPPLE术)后发生或再发胰胆系统疾病的患者进行内镜下微创治疗,前已有50余例的病例积累,成功率在90%以上。 消化道复杂手术后肠道的解剖结构明显改变,因此常规内镜由于长度和(或)角度的问题无法完成ERCP诊治性操作。消化科先采用单气囊小肠镜(由我科双气囊小肠镜仅使用外套管气囊改制而成)插镜至病变部位(术后胆肠和胰肠吻合口),后保留外套管的同时退出小肠镜,然后延此外套管插入一条细径结肠镜达病变部位,通过该结肠镜的操作钳道完成ERCP。 通过十二指肠镜所进行的ERCP技术目前是诊治胰胆疾病成熟的微创手段,但消化道手术后的患者该技术的应用常常困难重重,对于难度较高的毕II式胃大部切除术后的患者如何进行ERCP操作国内已有少量报道,但对于复杂消化道手术后如何进行ERCP国内目前尚未见报道,由于这种情况下消化道解剖结构的明显改变使得使用常规十二指肠镜进行ERCP无法进行,这类罹患胰胆疾病的患者再次手术的风险大且难度高,因此如何进行行之有效的内镜下微创治疗值得探索,国外近几年有少量报道使用小肠镜进行ERCP操作,但需要治疗性小肠镜及与之配套的ERCP附件,这类设备由于使用频次少,因此费用昂贵且难以得到,消化科胰胆疾病组在该类患者中创造性的使用了两种内镜结合的办法,即先用诊断性小肠镜插镜至病变部位,然后保留外套管退出小肠镜(肠管由于紧紧压缩在外套管上因此长度缩短),这时换用一条较短的结肠镜即可到达病变部位,这样常规ERCP附件就可以伸出结肠镜的头端,进一步的插管造影及取石等工作随之进行。 此方法目前在国内外均未见报道。它的新颖性和价值在于使用相对较低廉及易得的器材对复杂消化道手术后胰胆疾病的患者进行微创诊治,解决了患者的实际问题。
北医三院2013年度医疗技术创新一等奖:项目负责人:消化科 黄永辉主任医师、副教授 项目组成员:常虹 黄雪彪 徐志洁 姚炜 李珂 段丽萍 周丽雅 临床上2%~30%的急性胰腺炎患者病因不明,对此类患者只能对症和支持治疗,因此相当部分患者反复发作,称为复发性特发性胰腺炎(RIP)。本项目的目的在于对于RIP患者,临床上根据不同病因制定个体化的治疗方案。建立综合性医院的复发性胰腺炎诊治规范,降低胰腺炎的复发率,将有越来越多的胰腺炎患者因此获益。 研究表明寻找急性胰腺炎病因的非侵入性评估结束后,内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)可以揭示约70%-90%剩余患者的病因。本项目对于复发性胰腺炎的患者进行详细的诊断和治疗,包括病史的采集、酒精摄入情况、实验室检查及影像学辅助检查,除外代谢因素(高脂血症、高钙血症等)或胆石阳性的胆源性胰腺炎,对于上述非侵入性检查仍不能明确病因的病例,进行ERCP检查及相关诊断性操作,并根据综合结果制定个体化治疗方案,即内镜下微创治疗方案,观察疗效及随访预后、复发情况。 在ERCP检查的同时,整合多种诊断技术实施检查: ①内镜下表现:乳头形态、乳头旁憩室及与乳头开口的关系; ②胰胆管造影像:胆管及胰管横径,是否存在胆胰管结石、胆胰管狭窄,以及对先天性变异进行判断(如胰腺分裂、胰胆管汇流异常等); ③胆汁分析显微镜检查:记录胆管微结石情况; ④胆管内超声(IDUS):探查胆管内微结石,并对狭窄性病变的性质进行判断; ⑤Oddi括约肌测压:记录胆管及胰管括约肌基础压及振幅。 通过对以上诊断技术的整合和实施,对RIP患者的病因进行综合判断,制定个体化治疗方案。最终还可对我国北方地区RIP的病因研究提供可靠的临床流行病学资料。 尽管国内外研究结果已经显示了ERCP及相关技术在RIP诊断和治疗的优越性,但现阶段我国特别是北京地区尚缺乏复发性病因的流行病学研究,而更重要的是目前我国对于复发性的诊断及内镜介入性治疗尚无统一和规范的标准,主要体现在: ⑴多数综合医院尚未建立ERCP相关诊治技术:如胆汁分析、Oddi括约肌测压、胆胰管内超声等; ⑵目前我国对于RIP的诊断及内镜介入治疗尚无统一和规范的标准,包括: ①同样的病因治疗方法的差异; ②内镜治疗技术的差异:胆管或胰管括约肌是否切开、切开大小的选择; 胰管支架应用的适应症、胰管支架的选择及放置时间。 因此,制定出规范化复发性胰腺炎的病因诊断体系,建立复发性胰腺炎的个体化治疗方案显得尤为重要。 本项目的创新性在于通过对复发性胰腺炎患者实施ERCP的过程中,整合多项诊断技术,以即刻确立复发性胰腺炎病因,不仅可以在流行病学上获得北京地区复发性胰腺炎病因学研究结果,而且可以在临床实践上更能制定出指南性诊治流程,规范各种针对不同病因的个体化治疗性ERCP操作,从而提高急性胰腺炎患者的病因诊断率及有效防止复发的远期疗效,以进一步将ERCP术后并发症发生率减少到最低,降低急性胰腺炎复发率。 复发性胰腺炎的诊治体系是我科的特色项目,达到国内外先进水平。早于2006年我科就开始了对复发性特发性胰腺炎的诊治工作,并成功进行了近百例ERCP下复发性胰腺炎的诊断及治疗,并已发表论文。已经使很多的患者慕名而来寻求救治,为更多的患者带来福音,为科室、为医院增加效益。达到品牌效应,使患者受益、科室受益、医院受益、医保受益。